Mẫu TP/CN-2014/CN.02
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐƠN XIN NHẬN CON NUÔI
(Dùng cho trường hợp nuôi con nuôi trong nước)
Kính gửi:[1] ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Chúng tôi/tôi là:
Ông |
Bà |
|
| Họ và tên | ||
| Ngày, tháng, năm sinh | ||
| Nơi sinh | ||
| Dân tộc | ||
| Quốc tịch | ||
| Nghề nghiệp | ||
| Nơi thường trú | ||
| Số Giấy CMND/Hộ chiếu | ||
| Nơi cấp | ||
| Ngày, tháng, năm cấp | ||
| Địa chỉ liên hệ
|
||
| Điện thoại/fax/email |
Có nguyện vọng nhận trẻ em dưới đây làm con nuôi:
Họ và tên:………………………………………………………………………………… Giới tính: …………………………….
Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………………………………………………………….
Nơi sinh: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dân tộc: ………………………………………………. Quốc tịch: …………………………………………………………………………………..
Tình trạng sức khỏe: ………………………………………………………………………………………………………………..
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:………………………………………………………………………………….. …………..
Nơi đang cư trú:
* Gia đình:
| Ông | Bà | |
| Họ và tên | ||
| Ngày, tháng, năm sinh | ||
| Địa chỉ liên hệ | ||
| Điện thoại,/fax/ email | ||
| Quan hệ với trẻ em được nhận làm con nuôi |
* Cơ sở nuôi dưỡng[2]: …………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Lý do nhận con nuôi: ………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………
Nếu được nhận trẻ em làm con nuôi, chúng tôi/tôi cam kết sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng, giáo dục trẻ em như con đẻ của mình và thực hiện mọi nghĩa vụ của cha mẹ đối với con theo quy định của pháp luật. Chúng tôi/tôi cam kết trong thời hạn ba năm, kể từ ngày giao nhận con nuôi, định kỳ 06 tháng một lần, gửi thông báo về tình trạng phát triển mọi mặt của con nuôi (có kèm theo ảnh) cho………………………………………………………………………………………….[3] nơi chúng tôi/tôi thường trú.
Đề nghị[4] ………………………………………………………………………………………………………. xem xét, giải quyết.
………………, ngày …………….. tháng ……….. năm……………..
ÔNG BÀ
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
[1] Trường hợp người nhận con nuôi thường trú trong nước, thì gửi UBND xã/ phường/thị trấn nơi có thẩm quyền đăng ký việc nuôi con nuôi. Trường hợp người nhận con nuôi và người được nhận làm con nuôi tạm trú ở nước ngoài, thì gửi Cơ quan đại diện Việt Nam, nơi có thẩm quyền đăng ký việc nuôi con nuôi.
[2] Ghi rõ tên và địa chỉ cơ sở nuôi dưỡng.
[3] Ghi tên UBND xã/phường/thị trấn hoặc Cơ quan đại diện Việt Nam ở nước ngoài.
[4] Như kính gửi.
Nếu bạn ở xa hoặc bận công việc không thể tới VPLS Quang Liêm được thì chúng tôi sẽ cử luật sư giỏi tới tận nhà hoặc điểm hẹn để tư vấn và hỗ trợ cho bạn.
